Elegibilidad

¿Qué necesito llevar a mi cita de elegibilidad?

Por favor traiga los siguientes documentos importantes:

Identificación: traiga uno de estos para cada adulto y niño relacionado en el hogar:

  • Adulto: licencia de conducir, tarjeta de identificación, pasaporte o documentos de inmigración
  • Niño: certificado de nacimiento o registros escolares

Prueba de ingresos: traiga al menos uno de los siguientes para todas las fuentes de ingresos en el hogar:

  • Recibos de sueldo (mes completo más reciente)
  • Documentos de la seguridad social
  • Declaraciones de impuestos
  • Carta del empleador indicando la tasa de pago
  • Declaración de apoyo financiero de cualquier otra fuente de ingresos.

Comprobante de domicilio: traiga al menos uno de los siguientes documentos:

  • Correo con tu nombre
  • Contrato de arrendamiento
  • Cupón de pago de la casa
  • Registro de votantes
  • Factura de servicios públicos

¿Qué sucede si no califico para asistencia basada en el programa?

Durante su cita de elegibilidad, compararemos su circunstancia personal con todos los programas disponibles y determinaremos cuál es el más apropiado para usted. Si no califica, podemos ofrecer otras opciones que reducen el costo de su atención.

¿Qué más debo saber sobre estos programas?

Debe proporcionar información anualmente para mantener su elegibilidad.

  • La información falsa puede resultar en la pérdida de descuentos, y se pueden pagar tarifas completas.
  • El uso de los servicios no se informará a terceros.

Formularios de admisión y elegibilidad del paciente

Formulario de información del nuevo paciente

Notificación de Prácticas de Privacidad y Derechos del Paciente

Notificación de Practicas de Privacidad – Acuse de Recibo

Ley Federal de Proteccion al Usuario Telefonico y Consentimiento de Fotografia

Consentimiento para Tratamiento Médico

Formulario para la participación Familiar

Declaración de Manutención